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【保険外併用療養費】

 健康保険では、保険適用外の診療を受けると、同時に受けた保険診療(診察・検査・投薬等)を含めた医療費の全額が自己負担となります。

 ただし、厚生労働大臣の定める「評価療養」および「選定療養」については、保険診療との併用が認められており、保険診療にかかる自己負担額を除いた額を「保険外併用療養費」として健康保険で給付いたします。

 また、患者からの申出に基づき、国内未承認医薬品等の使用や国内で承認済みの医薬品等の適応外使用について、迅速に保険外併用療養として使用できる「患者申出療養」についても「保険外併用療養費」の給付対象となります。

本来の取り扱い 保険外併用療養費に該当
評価療養』 …保険導入前の医療技術や新薬で、将来的な保険導入に向けて評価される療養。
  • 先進医療
  • 医薬品、医療機器等の治験にかかる診療
  • 医薬品、医療機器等の承認から保険適用までの間の使用
  • 医薬品、医療機器等の適応外使用
『選定療養』 …患者の希望により選択される特別な療養環境などの保険導入を前提としない療養。
  • 差額ベッドなど、特別な療養環境の利用
  • 歯の治療における前歯部の金合金等の使用および金属床を使用した総入れ歯
  • 予約診療
  • 時間外・休日診療にかかる追加料金
  • 200床以上の病院に紹介状なしでかかる初診および再診
  • 小児の虫歯治療後の指導管理
  • 180日を超える入院
  • 制限回数を超える医療行為

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『患者申出療養』 《申出から実施までの流れ》

 患者がかかりつけ医等と相談し、保険適用外の最先端医療技術と保険診療の併用を希望した場合、臨床研究中核病院または特定機能病院に申出を行います。

 患者はその治療の有効性や安全性等について説明を受けたうえで、臨床研究中核病院が作成する意見書等を添えて、国に対し、患者申出療養の申請を行います。

 国が申請書類を受理した後、原則6週間(前例がある医療については原則2週間)の審査期間を経て、患者申出療養が実施されます。

 治療は申出をした臨床研究中核病院等で行いますが、その治療を実施可能な医療機関であれば、患者の身近な医療機関で実施が可能になる場合もあります。

※『評価療養』および『選定療養』については、事前に医療機関による治療内容や費用負担についての説明を受けたうえで、患者の自由な選択に基づく同意が必要となります。

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