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【高額療養費 (本人高額療養費と家族高額療養費)

 重い病気にかかったり、長期入院して医療費がかさむと3割の自己負担でも大きな額になります。被保険者(本人)、被扶養者(家族)どちらでも、このような場合の負担を軽くするために、一定の額(自己負担限度額)を超えた場合、本人の申請により当組合から「高額療養費」を支給いたします。

高額療養費
(本人高額療養費と家族高額療養費)
 

1人、1ヵ月、レセプト1件*ごとの自己負担額が下記の自己負担限度額を超えた場合にその超えた額を支給します。
*レセプト (1ヵ月間[1日〜末日]の個人別、入院・外来別の医療費を医療機関ごとにひとつにまとめた診療報酬明細書のこと)

高額療養費「健康保険限度額適用認定証」について(現物給付)

医療機関での高額な窓口支払額は、高額療養費の支給を受けるまで一時的に立て替える状態となることから、皆さまの窓口負担を軽減するために、「健康保険限度額適用認定証」の申請をお勧めいたします。
医療機関の窓口で保険証と一緒に「健康保険限度額適用認定証」を提示すると、自己負担限度額まで支払えばよく、自己負担限度額を超えた部分は、当組合が現物給付として直接医療機関に支払います。

「健康保険限度額適用認定証」の交付

自己負担限度額には所得による複数の区分があることから、医療機関の窓口でその区分を明らかにするため、被保険者が当組合に事前の申請を行い「健康保険限度額適用認定証」の交付を受けます。

*「健康保険限度額適用認定証」の交付を受けなければ、従来どおり窓口で医療費の3割分すべてを支払い、後日、当組合に高額療養費を申請をすることで、約2ヵ月後に高額療養費が支給されます。
※認定開始日は申請書が当組合に届いた月の1日となります。申請月以前の月に遡っての認定はできませんので、ご注意ください。

申請書はこちら記入例はこちら


自己負担限度額
※個室や差額ベッド代、入院時食事負担額等は対象になりません

ア 標準報酬月額
 83万円以上
 252,600円+(総医療費 - 842,000円)×1%
【 140,100円 】
イ 標準報酬月額
 53万〜79万円
167,400円+(総医療費 - 558,000円)×1%
【 93,000円 】
ウ 標準報酬月額
 28万〜50万円
 80,100円+(総医療費 - 267,000円)×1%
【 44,400円 】
エ 標準報酬月額
 26万円以下
57,600円
【 44,400円 】
オ 低所得者
  (住民税非課税者)
 35,400円
【 24,600円 】

◎【 】は多数該当…同一世帯で高額療養費が1年間(直近12ヵ月)に4回以上発生した場合の4回目からの自己負担限度額

 

付加給付
【一部負担還元金】【家族療養費付加金】【合算高額療養費付加金】
【訪問看護療養費付加金】【家族訪問看護療養費付加金】
 1人、1ヵ月、レセプト1件ごとの窓口負担額(高額療養費に該当する場合は、高額療養費分を控除)が、「付加金の自己負担限度額」※1を超えた場合、本人の申請により支給されます。(合算高額療養費付加金は、同一世帯で2人以上の方又は同一人が2つ以上の医療機関での窓口負担額がそれぞれ21,000円以上で、合算して高額療養費に該当した場合適用)計算方法はつぎのとおりです。
◎付加給付金=窓口負担額−高額療養費(該当する場合)ー付加金の自己負担限度額×レセプト件数

※1一部負担還元金・家族療養費付加金等の付加金の自己負担限度額
  ア・標準報酬月額
83万円以上
イ・標準報酬月額
53万〜79万円
ウ・標準報酬月額
28万〜50万円
エ・標準報酬月額
26万円以下
オ・低所得者
(住民税非課税)
通常 126,300円 83,700円 40,050円 28,800円 17,700円
多数
該当
70,050円 46,500円 22,200円 22,200円 12,300円

*1,000円未満の端数は不支給
*多数該当とは同一世帯で高額療養費が1年間(直近12ヵ月)に4回以上発生した場合の高額療養費支給該当者

手続き

手続きは、支給申請が必要です。申請書に領収書コピーを添付し、診断月の翌日から2ヵ月後を目途に健康保険組合にご請求ください。

申請書はこちら記入例はこちら
*医療費支払いのしくみ(こちら)を参照




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